姓名

性别

档案最先记载出生年月

    年  月

参加工作时间

     年   月

身份证号码

个人实际缴费时间

   年   月 至       年   月

联系

电话

常住

地址

选择开户银行并打“√”

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提前退休类型

1、特殊工种退休（   ）； 2、因病提前；（   ）3、政策性提前退休（   ）

工作简历及

从事特殊工种

详细信息

时段

单位

从事特殊工种

个人申请理由

本人已符合领取基本养老金条件，特此申请办理领取基本养老金核定。

  签名：                                     年   月   日

单位

意见

经核查，该同志已符合提前申领基本养老金条件，请给予办理基本养老金的核定。

            （单位盖章）

经办人：                    年   月    日

社保经办机构受理意见

同意核定。

                                               （社保机构盖章）

经办人：            复核人：                      年    月    日

备

注

（表格内容变更时填写）

经核定：

档案记载最早出生年月为：         年      月

实际缴费从      年     月起。

参加工作时间从       年     月 起计算。